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共识解读 | 绝经后无症状子宫内膜增厚诊疗中国专家共识(2024年版)
2024-03-18
随着人们健康意识的提高和妇科超声检查的普及,绝经后无症状子宫内膜增厚检出率逐年升高。为此,由中国老年医学学会妇科分会牵头,组织国内妇科、超声科、病理科等几十位专家共同制定并发布了《绝经后无症状子宫内膜增厚诊疗中国专家共识(2024年版)》(以下简称共识)。本共识的制定和颁布旨在为临床绝经后无症状子宫内膜增厚人群的诊疗提供参考,更好的指导临床实践。 在此,本共识的执笔作者河北省人民医院王雅卓医生将从绝经后无症状子宫内膜增厚的原因、诊断、处理流程等方面就本共识内容进行解读,妇产科网特别邀请本共识通讯作者山东大学齐鲁医院的张师前教授对本共识进行深度点评(文末附共识推荐意见)。 问题1 绝经后无症状子宫内膜增厚的原因有哪些? 对于绝经后无症状子宫内膜增厚患者,临床医生常担心子宫内膜癌或癌前病变的可能性,其实并不尽然。导致绝经后无症状子宫内膜增厚的原因绝大多数为良性病变,其中以子宫内膜息肉为主。绝经后子宫常呈现萎缩状态,前后壁闭合,子宫内膜息肉多呈扁平状,与子宫内膜的贴合程度较高,因而妇科超声检查时常显示子宫内膜增厚。除此之外,其他的原因还包括单纯性子宫内膜增生、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌、炎症、宫腔粘连或积液等。需要特别指出的是,子宫内膜息肉虽为良性,但存在一定恶变率,据报道,绝经后女性中子宫内膜息肉恶变率约为1.41%~15.38%,随着年龄增加,恶变率呈增加趋势。因而,即便是妇科超声考虑子宫内膜息肉,也建议采取更为积极的处理。 推荐意见:绝经后无症状子宫内膜增厚的成因包括子宫内膜息肉、子宫内膜增生、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌等,若TVS疑为子宫内膜息肉,或存在子宫内膜癌高危因素者,推荐积极处理(推荐级别:2B)。 问题2 绝经后无症状子宫内膜增厚如何诊断?多厚才算厚? 子宫内膜的厚度通常采用妇科超声评估,妇科超声可作为诊断子宫内膜增厚常用的初筛和无创性辅助检查方法。对于绝经后女性,若超声提示子宫内膜厚度≤4mm,通常认为发生子宫内膜癌的风险极低。对于子宫内膜厚度超过该数值者(通常指>4mm-5mm),一些指南建议可作为有绝经后出血女性子宫内膜活检的指征,然而对于不伴有绝经后出血的女性,若选择同样的阈值,则可能会导致不必要的侵入性手术,增加患者心理负担。 迄今为止,对于妇科超声所提示的绝经后无症状子宫内膜增厚患者,内膜厚度多少即需干预,目前无统一阈值,各指南及不同文献报道有所差别,从8mm-13mm不等。鉴于现有的一些研究数据,本共识推荐将11mm作为重要参考标准。临床医生在决策时除兼顾子宫内膜厚度外,还须考虑EC的危险因素如肥胖、高血压、绝经时间晚等等,是否进行下一步检查,应个体化选择。 推荐意见:绝经后无症状子宫内膜厚度≥11mm者,推荐进行子宫内膜定位活检,以排外子宫内膜病变(推荐级别:2B)。 问题3 绝经后子宫内膜增厚发生子宫内膜癌的危险因素有哪些? 绝经后子宫内膜增厚发生子宫内膜癌的危险因素与普通人群发生子宫内膜癌的危险因素大致相同,主要包括肥胖、无孕激素保护的雌激素替代治疗史或长期口服他莫昔芬(tamoxifen,TAM)、绝经年龄晚(>55岁)、高血压、糖尿病和Lynch综合征等。具有以上高危因素者,即使子宫内膜厚度<11mm,也应及时进行子宫内膜活检,以免发生漏诊。 TAM是一种选择性雌激素受体调节剂(selective estrogen receptor modulator,SERMs),根据美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南,术后5年TAM治疗是绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者标准内分泌治疗方案之一。TAM的主要副作用包括潮热、盗汗、转氨酶升高等,但最严重的副反应是增加子宫内膜癌的发病风险。这种情况最常见于长期应用(>2年)和绝经后的患者。事实上,TAM的这种雌激素样作用通常不导致子宫内膜的病理变化,多因子宫内膜间质肥大、腺体囊性扩张、内膜水肿所致的超声表现。对于最初有病变患者的子宫内膜,研究显示更有可能受TAM影响而继发恶变,基于此,本共识推荐在启动TAM治疗前行宫腔镜评估子宫内膜,必要时定位活检,即使用药期间无症状子宫内膜增厚也应密切监测。若发现子宫内膜增生,则应重新评估和调整TAM的使用剂量和方法。 推荐意见:绝经后无症状子宫内膜增厚发生EC的危险因素包括肥胖、雌激素或TAM使用史、晚绝经(>55岁)、未育、高血压、糖尿病和Lynch综合征。具有以上高危因素者,即使子宫内膜厚度<11mm,也应及时进行子宫内膜活检。子宫内膜厚度≥8mm的MHT患者,可考虑子宫内膜活检。启动TAM治疗前推荐宫腔镜评估子宫内膜,必要时定位活检,即使用药期间无症状子宫内膜增厚也应密切监测(推荐级别:2B)。 问题4 评估子宫内膜应采用诊断性刮宫术还是宫腔镜评估? 对于绝经后子宫内膜增厚者,进行盲目的诊断性刮宫术存在一定的漏诊率。宫腔镜检查手术与诊断性刮宫术相比,可直视宫腔内病变并可定位活检,同时,还可切除病变组织,达到诊断与治疗的双重目的,具有独特优势。对于不具备宫腔镜诊治条件者,本共识亦不推荐对该类患者进行诊断性刮宫术,建议直接转诊至具备条件的相应医疗机构。 问题5 绝经后无症状子宫内膜增厚的处理策略是什么? 对于绝经后子宫内膜增厚的处理首先按有无激素使用史进行分层,对于使用绝经激素治疗(menopause hormone therapy,MHT)女性推荐8mm作为子宫内膜活检的阈值,口服他莫昔芬者则更加强调的是在治疗开始前对子宫内膜进行充分评估。对于无激素使用史亦不存在子宫内膜癌高危因素的女性,则可采用11mm作为子宫内膜活检的参考阈值。除了子宫内膜厚度之外,我们临床医生还应兼顾其他一些阳性超声表现,如子宫内膜回声是否均匀、血流是否丰富、是否合并宫腔积液等。 专 家 点 评 张师前教授: 绝经后无症状子宫内膜增厚者,子宫内膜癌的发生率较低,大多为子宫内膜良性病变所致。子宫内膜取样活检的适应证不应照搬有绝经后出血的子宫内膜厚度>4mm或>5mm这一界值,推广应用于无症状普查女性。绝经后无症状子宫内膜增厚的具体阈值,虽然目前尚无统一标准,基于现有的研究数据,可将ET≥11mm作为重要参考。提醒临床医生在决策时,不能仅将单一的子宫内膜厚度作为惟一考量,还须兼顾参照EC发生的危险因素如肥胖、高血压、糖尿病,并结合超声检查所见,给予个体化处理,有依据的前提下结合子宫内膜活检病理结果做相应处理。本共识的制定旨在为无症状子宫内膜增厚的女性规范化诊治提供指导性意见,希望能为广大妇产科医生提供一定的临床实践参考。 点评专家介绍: 张师前 教授 山东大学齐鲁医院 主任医师,教授,博士生及博士后导师 全国优秀科技工作者、山东省优秀科技工作者 山东省人民政府妇女儿童智库专家暨妇幼健康专家组组长 中国抗癌协会中西整合卵巢癌专业委员会主任委员 中国抗癌协会第六届妇科肿瘤专业委员会副主任委员 中国优生科学协会肿瘤生殖学分会侯任主任委员 中国老年医学学会妇科分会副会长 中国优生科学协会女性生殖道疾病诊治分会副主任委员 中国医药教育协会宫颈健康教育专家委员会副主任委员 中国医院协会妇产医院分会妇科肿瘤专业学组副组长 共识解读作者介绍: 王雅卓 医学博士 河北省人民医院 中国老年医学会妇科分会委员 中国老年保健协会更年期与妇科内分泌委员会青年委员 河北省女医师协会理事 河北省妇幼保健协会日间手术专业委员会常务委员 河北省疼痛医学会妇科专业委员会委员 河北省预防医学会妇科微创专委会委员 河北省预防医学会妇科肿瘤多学科诊疗与预防专委会委员等 业绩成果: 主持/参与河北省自然科学基金以及省级课题共计10余项,获河北医学科技奖一等奖3项,《医学参考报》妇产科专栏青年编委,发表SCI4篇(一作),中文核心期刊十余篇。
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其他
指南速递 | NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发性腹膜癌指南2024.V1版更新要点
2024-02-28
近日,NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发性腹膜癌临床实践指南(2024版)更新了第一个版本,现将具体更新内容进行整理: 01变更一 疾病名称变更 ✦卵巢黏液性癌变更为卵巢黏液性肿瘤。 ✦卵巢交界性上皮性肿瘤变更为卵巢浆液性交界性上皮性肿瘤。 02变更二 II、III、IV期上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌初始治疗后的维持治疗 ✦贝伐珠单抗作为初始治疗的一部分使用:新增了如果无法耐受奥拉帕利,可以选择贝伐珠单抗+尼拉帕利的治疗方式(2A类证据)。 03变更三 铂敏感复发的治疗 ✦推荐PARPi维持治疗适用于BRCA1/2突变的铂敏感复发患者,PARPi维持治疗适应人群新增了之前PARPi维持治疗期间疾病没有进展的患者(2A类证据)。 ✦对于完成了两个或多线含铂药物治疗方案的铂敏感复发患者,PARPi维持治疗可选药物包括尼拉帕利、奥拉帕利或卢卡帕利,新增前提是患者具有BRCA突变(2A类证据)。 04变更四 G1级子宫内膜样癌 ✦新增戈舍瑞林可作为IC期和II-IV期内分泌治疗的一种选择(2B类证据)。 05变更五 低级别浆液性癌初始治疗和复发治疗 ✦IC期和II-IV期初始治疗和复发治疗中其他内分泌治疗:删除了他莫昔芬,新增戈舍瑞林可作为内分泌治疗的一种选择。 06变更六 卵巢浆液性交界性上皮肿瘤 ✦监测/随访间隔从每3-6个月就诊一次变更为3-12个月就诊一次,最长5年,然后根据临床需要就诊。 ✦复发疾病名称修改:删除了低级别浆液性癌,更改为低级别浸润性癌。 07变更七 恶性生殖细胞肿瘤 ✦恶性生殖细胞肿瘤治疗后达临床缓解后观察,对影像学显示残留肿瘤,而肿瘤标记物正常的患者,新增活检方案。 ✦复发性/持续性疾病的治疗:如有明确残留恶性肿瘤,治疗上删除“考虑增加含铂化疗x2个周期”,推荐直接行“TIP(紫杉醇/异环磷酰胺/顺铂)或大剂量化疗+造血干细胞移植治疗方案(强烈建议转诊至三级医疗中心,接受可能治愈的治疗方案)”(2A类证据)。 08变更八 恶性生殖细胞肿瘤初始治疗 ✦对于已手术切除且需要减少化疗毒性的无性细胞瘤患者,依托泊苷/卡铂化疗方案适用分期删除IB期,推荐适用于II-III期。 09变更九 上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌初始治疗 ✦新增紫杉醇/顺铂为高级别浆液性癌、高级别子宫内膜样癌(G2/3)、透明细胞癌、癌肉瘤I-IV期化疗方案中“在某些情况下有用”的治疗方案(2A类证据),删除多西他赛/奥沙利铂/贝伐珠单抗+贝伐珠单抗维持治疗的治疗方案。 10变更十 初始全身治疗方案推荐剂量 新增以下治疗方案和剂量: ✦紫杉醇/顺铂3周疗法:紫杉醇175mg/m2IV+顺铂75mg/m2IV,每21天重复一次,3-9周期(2A类证据)。 ✦IV/IP紫杉醇/卡铂疗法:紫杉醇80mg/m2IV第1天,第8天,第15天+卡铂AUC=6 IP第1天,每21天重复一次,6-8周期(2A类证据)。 11变更十一 铂敏感复发的全身治疗方案 ✦新增mirvetuximab soravtansine-gynx/贝伐珠单抗(用于表达FRα的肿瘤)“在某些情况下有用”的治疗方案(2B类证据)。 12变更十二 铂耐药复发的全身治疗方案 ✦新增环磷酰胺(口服)/帕博利珠单抗/贝伐珠单抗治疗方案作为“其他推荐方案”(2A类证据)。 ✦新增fam-trastuzumab deruxtecan-nxki(用于HER2阳性肿瘤[IHC 3+或2+])为“在某些情况下有用”的治疗方案(2A类证据)。 13变更十三 世界卫生组织组织学分类 ✦对表格/术语进行了修改,以反映世界卫生组织的最新版本(2020年)。 ✦新增脚注:良性肿瘤的行为编码为0;未指定、交界性或不确定行为编码为1;原位癌和III级上皮内瘤变编码为2;3代表恶性肿瘤,原发部位。
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卵巢肿瘤
指南速递 | SOGC指南:胎儿生长受限-单胎妊娠的筛查、诊断和管理
2023-11-27
胎儿生长受限是一种常见的产科并发症,最常见的原因是潜在的胎盘疾病。胎儿生长的准确评估是产前保健的核心目标。“2023 SOGC临床实践指南:胎儿生长受限-单胎妊娠的筛查、诊断和管理(No.442)”指南主要针对胎儿生长受限-单胎妊娠的筛查、诊断和管理提供指导建议。
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妊娠期并发症
指南速递 | NCCN临床实践指南:宫颈癌(2024.V1)更新内容一览
2023-11-22
《NCCN临床实践指南:宫颈癌(2024.V1)》对上版内容进行了更新,为了方便广大妇产科同道比对,将更新部分整理如下:
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子宫颈癌
指南速递 | 2023年妊娠期抑郁症的药物治疗专家共识
2023-11-02
关于妊娠期抗抑郁药和抗焦虑药的使用仍然缺乏权威的循证指征,意大利神经精神药理学学会主要针对妊娠期抑郁症的药物治疗提供共识建议,目的是为受抑郁症影响的孕妇提供一个简明而具体的治疗选择指南。
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妊娠期并发症
指南速递 | 子宫内膜上皮内瘤变(EIN)的临床管理
2023-10-25
子宫内膜上皮内瘤变(EIN)或非典型子宫内膜增生(AEH)通常是子宫内膜腺癌的前兆病变。2014年WHO将增生分为: 1)无异型性增生(良性子宫内膜增生); 2)非典型增生或EIN。 2020年世界卫生组织扩展了诊断标准,包括基本标准和理想标准,非典型增生或EIN的基本标准包括拥挤的腺体结构和与周围子宫内膜或腺体不同的上皮细胞学改变,或两者兼而有之。理想的标准包括:PTEN、PAX2或错配修复蛋白的免疫反应性丧失。在国际子宫内膜协作小组开发的EIN模式中,子宫内膜癌前病变被称为子宫内膜上皮内瘤变,病理标准用于三类疾病: 1)子宫内膜增生; 2)子宫内膜上皮内瘤变; 3)腺癌。 本共识用于已经诊断为EIN/AEH的患者,并代表了EIN/AEH治疗的最新数据。
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子宫肿瘤
指南速递 | 2023 ACOG指南:妊娠期病毒性肝炎
2023-10-20
病毒性肝炎是妊娠期可能发生的最常见和潜在严重感染之一。“2023ACOG临床指南:妊娠期病毒性肝炎”主要介绍了病毒性肝炎在妊娠期间的影响、围产期传播的风险,以及与治疗和感染预防有关的问题。妇产科网将临床建议和证据进行提炼总结,供广大同道参考。
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产前筛查诊断
指南速递 | 2023 SOGC指南:单绒毛膜双胎妊娠的管理(No.440)
2023-10-13
辅助生殖技术发展后,多胎妊娠更为常见,双胎妊娠多达35%。“2023 SOGC临床实践指南:单绒毛膜双胎妊娠的管理”主要提供了正常和复杂单绒毛膜双胎妊娠的循证治疗指导。本临床实践指南由SOGC母胎医学委员会监督,SOGC诊断成像和产科临床实践委员会审查,SOGC指南管理和监督委员会批准。妇产科网翻译总结指南要点,供广大妇产科医生交流、学习:
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超声检测及胎儿监护
指南速递 | 2023国际循证指南:多囊卵巢综合征的评估和管理建议
2023-09-14
多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄妇女最常见的内分泌疾病,其影响贯穿青春期到绝经后的整个生命周期。“2023国际循证指南:多囊卵巢综合征的评估和管理建议”主要总结了2023国际PCOS评估和管理循证指南建议。妇产科网翻译总结指南要点,供广大妇产科医生交流、学习:
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多囊卵巢综合征
指南速递 | 2023 CNGOF指南:异常子宫出血的管理
2023-09-11
异常子宫出血是30-50岁妇女接受医疗咨询的首位原因。上次法国国家妇产科医师协会发布异常子宫出血的管理指南还是在2008年。此后随着各国相关指南的发布,更新了异常子宫出血的治疗策略。本指南用于替代法国国家妇产科医师协会在2008年发布的指南。但是,在应用本指南时,所有医生必须进行独立判断,考虑到个人能力和临床实践情况,以及机构的特异性,来决定特定患者最适合的诊断和治疗方法。委员会对下述7个领域共37个问题进行了讨论:异常子宫出血的诊断;青少年的异常子宫出血;特发性异常子宫出血的治疗;子宫内膜增生和内膜息肉的治疗;治疗0-2型子宫肌瘤的治疗;2或者3型及以上子宫肌瘤的治疗;子宫腺肌病的治疗。选择这些问题是因为以下3个原因:(1)重要性;(2)上次指南发布后出现了明显进展;(3)目前缺乏统一共识。
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异常子宫出血
指南速递 | 以人为本,孕产妇参与选择分娩方式将是未来趋势?NICE指南:剖宫产(2023更新内容)
2023-08-29
本指南涵盖了剖宫产的时机、手术操作步骤以及剖宫产术后护理等内容,旨在提高对准备剖宫产或既往剖宫产史孕产妇护照的一致性和质量。本指南主要更新了孕产妇选择剖宫产的相关建议。
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产科实操
指南速递 | 2023年英国皇家妇产科医师学会(RCOG)早孕期复发性流产指南要点解读
2023-08-02
本指南采用复发性流产(Recurrent miscarriage,RM)的术语,与美国生殖医学会和欧洲生殖与胚胎学会定义的反复妊娠丢失(Recurrent pregnancy loss,RPL)有所区别。RM的定义为3次及3次以上的自然流产,不强调连续性或同一配偶。鼓励临床医生依据实际情况进行评估,如强烈怀疑存在病理性因素,可对有2次早孕期自然流产病史的患者启动病因筛查和治疗。
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其他
妊娠期并发症
指南速递 | 《2023昆士兰临床指南:引产术(V9)》最新流程图
2023-07-31
引产(IOL)是人为刺激子宫开始分娩的过程,当母体和/或胎儿持续妊娠的风险大于IOL和出生时,建议进行IOL。妇产科网选取《2023昆士兰临床指南:引产术(V9)》的引产相关流程图表内容,为广大产科医生提供临床参考。
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产科实操
指南速递 | 2023临床实践指南:子宫内膜活检的适应证、技术和建议
2023-07-17
子宫内膜活检是一种常见的妇科手术,国外妇产科相关专家组(统称)制定了本指南,主要为妇科医生在临床实践中进行子宫内膜活检提供了最新的证据。妇产科网选取重点推荐内容为广大妇产科同道提供参考。
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其他
指南速递 | 2023加拿大指南:人乳头瘤病毒检测阳性的处理及特殊人群指导
2023-07-13
由加拿大妇科肿瘤学会制定的《2023加拿大指南:人乳头瘤病毒检测阳性的处理及特殊人群指导》主要为人类乳头瘤病毒(HPV)检测阳性的管理提供循证指导,并为特定患者群体的筛查和HPV检测提供指导。妇产科网选取重点推荐内容为广大妇产科同道提供参考。
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子宫颈癌
指南速递 | SOGC临床实践指南:子宫腺肌症的诊断与治疗
2023-07-03
加拿大妇产科协会(SOGC)近期发布了“子宫腺肌症的诊断与治疗”的临床实践指南,介绍了目前子宫腺肌症的循证诊断和治疗方法: 关键信息 1.子宫腺肌症主要影响育龄期的女性; 2.子宫腺肌症可通过经阴道的超声检查进行诊断; 3.对于有症状的子宫腺肌症患者,可通过内科、介入和手术等方式保留生育功能。 (文末附推荐总结)
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子宫肿瘤
共识解读 | 杨越波教授:混合性阴道炎诊治专家共识
2023-06-25
阴道炎不是严重疾病,不会危及生命,但是治疗过程中容易反复发作,对女性患者造成很大困扰,甚至导致焦虑。阴道炎为什么易反复发作,原因包括:没有清除诱因、致病微生物不明确、用药不规范、用药疗程不足、没有关注阴道微生态等因素,其中还有一个很重要的原因就是忽略了混合感染的存在。针对混合性阴道炎,中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组推出了《混合性阴道炎诊治专家共识(2021版)》,对混合性阴道炎的流行病学、临床特点、诊断和治疗进行了详细阐述和指引。混合性阴道炎是由两种或两种以上的致病微生物导致的阴道炎症。阴道感染性疾病分10余种,专家共识中针对细菌性阴道病(BV)、阴道毛滴虫阴道炎(TV)、外阴阴道假丝酵母菌阴道炎(VVC)、需氧菌性阴道炎(AV)4种常见的阴道炎症制定。
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阴道炎症
指南速递 | 2023 SOGC临床实践指南:生育治疗中的微创手术
2023-06-25
近期,加拿大妇产科协会(SOGC)发布关于“生育治疗中的微创手术”的临床实践指南,评价不孕症患者治疗中微创手术的获益和风险,为治疗这些患者的妇科医生提供指导:
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不孕症
指南速递 | NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发性腹膜癌指南2023.V2版更新要点
2023-06-14
近日,NCCN卵巢癌临床实践指南(2023版)更新了第二个版本,现将具体更新内容进行整理:
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卵巢肿瘤
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2024-02
专家解读 | 李佩玲教授:2023卵巢癌腹腔镜技术诊治指南解读
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卵巢肿瘤
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2023-01
2022年妇产科实用临床指南TOP10
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14
2023-08
指南速递 | 2023 NICE 剖宫产及产后管理
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其他
14
2023-08
更年期综合征中西医结合诊治指南(2023年版)
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03
2023-04
指南速递 | FIGO建议:尿道中段悬吊术在治疗压力性尿失禁中的应用(下)
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盆底功能障碍
03
2023-04
指南速递 | FIGO建议:尿道中段悬吊术在治疗压力性尿失禁中的应用(中)
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盆底功能障碍
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2023-03
指南速递 | FIGO建议:尿道中段悬吊术在治疗压力性尿失禁中的应用(上)
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盆底功能障碍
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2023-03
美国宫颈HSIL研究 | 2008-2018年美国宫颈高度鳞状上皮内病变的负担及标准治疗的有效性和安全性分析
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子宫颈癌
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2023-02
NCCN外阴癌指南2023.V1版更新要点
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外阴肿瘤
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2023-02
指南速递 | 子宫内膜异位症的临床诊断和早期管理——亚洲专家共识
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子宫内膜异位症
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