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指南速递 | 妊娠期普外科急症该如何处置?(下)
2024-05-06
妊娠期间普外科急症的处理一直是临床上的难点,药物与检查的安全性需严格把关。《2024 ASGBI指南:妊娠期普通外科急诊》旨在汇集现有证据,关注妊娠期的特殊生理变化,为医生在紧急处置妊娠期普外科急症时提供决策支持,确保母婴安全。 妊娠期肛周疾病 妊娠期间的生理变化会加重肛周疾病,最常见的是痔疮和肛裂。15%-41%的孕产妇患痔疮,主要发生在妊娠晚期。危险因素包括便秘、痔疮或痔疮病史,以及新生儿体重超过3800克。 妊娠期痔疮 妊娠期间因血容量和腹内压增加等生理因素,再加上激素变化,可引起肛周静脉曲张,易导致痔疮,故治疗方法与非妊娠患者不同。痔疮通常表现为出血、疼痛、肿胀、瘙痒或烧灼感。许多症状在分娩后会自动消退。 2005年Cochrane系统评价报告的妊娠期症状性痔疮治疗的RCT证据非常有限。确定了两项使用口服维甲酸(一种用于治疗慢性静脉功能不全的药)试验,仅包括了150名女性。尽管试验显示可缓解一些症状,但这不足以证明这种治疗在妊娠期是安全的。 局部用药可用于治疗非妊娠痔疮患者。虽然没有明确的证据表明这些药物对妊娠有危害,但在妊娠期,特别是妊娠早期,用药应始终小心谨慎。一项前瞻性研究表明,外用氢化可的松是妊娠晚期痔疮的有效治疗方法,与安慰剂相比,没有产生任何不良的产科并发症。为了增加粘膜接触时间,应在排便后和睡觉时使用。 橡皮筋环扎痔疮是控制I-III级痔疮症状的低风险选择。这种治疗方法仅在一项回顾性对照研究中评估妊娠期使用的安全性,对其中45例妊娠患者进行了12个月的电话随访,在一到两次治疗期间,所有患者均有效的缓解症状,唯一并发症是1例患者出现直肠疼痛,需要去除橡皮筋。 关键问题4.1:对于一名妊娠期痔疮患者,改变生活方式是否比其他方法能更有效在减轻症状? 建议:痔疮在妊娠期非常常见,改变生活方式,包括高纤维饮食、运动、冰袋冷敷和减少屏气用力,可以降低其发病率。妊娠期不建议也很少需手术干预,因为这些症状通常会在产后消失。 证据水平:IV 推荐等级:GP 强烈同意70%,同意20% 妊娠期血栓性痔疮 血栓性痔疮发病率为2%-8%,在产后很常见,但也出现在妊娠晚期,与便秘有关。由于证据有限,妊娠期血栓性痔疮的治疗存在争议,可选择保守治疗或早期手术治疗。2020年欧洲结肠直肠学会指南建议对患者进行早期手术。但是该指南是基于25例患者在局麻下接受痔疮切除术的单一中心回顾性研究。 最近,又发表了3项单一中心回顾性研究。一项来自美国的研究显示40例患者在门诊局麻下开展早期手术治疗无产科并发症。来自中国的进一步研究评估了35例接受Ligasure痔疮切除术的患者,结果表明接受Ligasure痔疮切除术的患者疼痛缓解更快,恢复时间更短,复发率更低,满意度更高,且术后并发症较少,对母亲或胎儿无显著风险。来自土耳其的13例经手术治疗的患者没有出现产科并发症。越来越多的证据表明,对于症状非常严重的妊娠期患者,可以考虑进行早期手术。 关键问题4.2:对于妊娠血栓性痔疮的患者,手术治疗是否比保守治疗对胎儿更安全? 建议:对血栓形成的器质性痔疮的妊娠期患者,痔疮切除术可在不影响妊娠结局的情况下缩短症状持续时间。 证据水平:III 推荐等级:B 强烈同意36%,同意55% 妊娠期肛裂 妊娠期肛裂很常见,发病率高达20%,主要原因是便秘引起的坚硬而粗大的粪便,在极少数是由于慢性腹泻引起的,在妊娠晚期和产后更为常见。急性肛裂(病程少于6周)通常采用保守治疗,包括饮食调整,如增加水分摄入、使用泻药、高纤维饮食和坐浴。 推荐局部治疗(如三硝酸甘油直肠软膏、局部地尔硫卓或硝苯地平)作为非妊娠患者中慢性肛裂(病程超过6周)或保守治疗无效肛裂的一线治疗。虽然没有关于这些治疗方法在妊娠期应用的研究,但没有证据表明它们会造成伤害,尤其是局部用药,美国胃肠病学会建议在妊娠期使用,细菌间肉毒杆菌毒素也可用于非妊娠患者,并且有一些证据表明在妊娠患者中也是安全的。 妊娠期疝 治疗疝气形成的并发症占值班普外科医生相当大的工作量。已知妊娠期的解剖和生理变化与腹上疝有关。尽管如此,妊娠期需要紧急修复的疝气类型是极少的。没有证据表明妊娠期腹壁疝会影响产妇正常阴道分娩。 妊娠期脐疝和腹疝的急诊手术治疗 一篇来自欧洲和美国疝学会的系统综述和最新指南报告了妊娠期脐疝和腹疝的治疗,但这报告仅基于案例分析和病例报告。 病例最多的是来自美国外科医师学会国家手术质量改进工程的126例患者,其中只有71例是因嵌顿或绞窄行妊娠期疝修补,其余的患者采用其他手术,3位患者采用开放式网片修补,5位患者进行腹腔镜下修补,其余患者行开放式缝合修补术,有证据表明接受开放式网片修补的女性可能会在随后的妊娠期中出现修补部位疼痛。 关键问题5.1:如果在妊娠期出现疝气触痛或嵌顿,应建议进行缝合修补术还是网片修补术以减少复发? 建议:妊娠期嵌顿性原发性脐疝或腹壁疝的处理方法与非妊娠患者相同。如果需要手术,开放式缝合修补术是首选。 证据水平:III 推荐分级:B 强烈同意63%,同意18% 欧洲疝指南讨论分析使用网片修补与缝合修补的优缺点,普遍支持妊娠期腹壁疝患者行缝合修复。 关键问题5.2:如果孕妇出现仅含大网膜的触痛疝,是采取保守治疗还是手术治疗对胎儿最有利? 建议:妊娠期仅含网膜的触痛疝的处理方法应与非妊娠患者相同,可能需要进行手术治疗。 证据水平:III 推荐分级:B 强烈同意72%,同意27% 妊娠期腹腔镜下疝修补术 急诊腹腔镜腹下疝修补术在非妊娠患者中有很好的应用,有利于减少手术部位感染并缩短住院时间。虽然对妊娠期患者使用腹腔镜手术一直有顾虑,但正在被越来越多地应用于阑尾切除术、胆囊切除术和卵巢扭转手术。足够的文献证明腹腔镜手术对母胎的安全性。但腹腔镜下修补术的成功取决于患者的生理状况、孕周以及外科医生充分利用其优势确保安全的技能。 关键问题5.3:如果出现妊娠期触痛疝或嵌顿疝,建议开腹还是腹腔镜修补术以减少妊娠并发症? 建议:如果出现妊娠期触痛疝或嵌顿疝,可考虑腹腔镜手术,但要考虑到孕周和现有外科医生的技能和能力。 证据水平:IV 推荐等级:GP 强烈同意60%,同意20% 妊娠期腹股沟疝 腹股沟疝在妊娠期并不常见,因为子宫增大覆盖了腹股沟和股管。但应重视症状非常相似的圆韧带精索静脉曲张的误诊。间歇性肿块的病史,尤其在久站将近一天时更严重,一触即痛且难以恢复。圆韧带精索静脉曲张的治疗方法与腹股沟疝的治疗方法截然不同,虽然它在随后妊娠中复发率约为90%,但不需要手术治疗,所有报道的病例均在产后得到缓解。因此,有必要对怀疑有腹股沟疝的孕妇超声检查。 妊娠期切口疝 妊娠期与切口疝相关的并发症很少见,仅有少数的病例报告,可能是由于小肠梗阻和绞窄的罕见原因。妊娠子宫嵌顿应考虑通过下腹部横切口(Pfannenstiel切口) 或下腹中线切口解决。有时可以用腹部固定器缩小疝并加以控制后择期剖宫产,随后通常使用网片修补切口疝。 上消化道并发症 妊娠对上消化道有直接的影响,孕酮会导致胃排空延迟,胎盘产生的胃泌素可能会增加胃酸。 妊娠期消化性溃疡疾病 由于妊娠期的生理变化,整个妊娠期出现反流症状加重的情况是很常见的,但消化性溃疡及其并发症的发生率却非常低。 消化道溃疡病的手术并发症发病率更低。2022年的一篇文献综述报道了在过去的40年里,妊娠期消化道溃疡病穿孔仅6例,其中1例还与之前的减重手术有关,另5例发生在妊娠晚期,穿孔部位在十二指肠。 大量的病例报告显示,消化性溃疡病的穿孔发生在产后阶段,这表明妊娠期低发病率可能是妊娠直接相关,与妊娠相关的生活方式改变无关。 尚无因妊娠期消化性溃疡出血而手术的病例报告。 妊娠期自发性食管破裂 自发性食管破裂(Boerhaave综合征)包括因剧烈呕吐导致的食道破裂。如果不及早发现,死亡率高达40%。妊娠期是呕吐加剧的时期,尤其是妊娠剧吐的患者,然而,尽管如此,自发性食管破裂在妊娠期是非常罕见的。少数病例报告描述了妊娠期的这种现象都发生在早期妊娠,如果呕吐的患者出现了外科肺气肿或背部放射性剧烈疼痛,就应该怀疑。尽管有一患者需要一段时间的肠外营养,但都没有进行手术治疗。 妊娠期减重手术并发症 越来越多育龄期女性接受减肥手术。这类手术的远期并发症并不罕见,具体取决于所采取的术式,例如,高达50%的患者采取腹腔镜下可调节胃束带术(LAGB),高达20%的患者采取胃旁路术(RYGB),这些可能需要长期的修正手术。在减重手术后,妊娠后转诊给值班普外科医生的患者正在增加。然而,妊娠本身似乎并不会增加减重手术并发症的发生率。 在荷兰对减重医疗机构进行的全国性调查中,18个医疗机构中有7个至少有1名在减重手术后的妊娠期出现腹痛和严重并发症的患者,虽然没有孕产妇死亡的病例报告,但有1名胎儿死亡。 妊娠期(Roux-en-Y)胃旁路术后腹内疝 腹内疝是(Roux-en-Y)胃旁路术后可能发生严重危及生命的并发症。2016年的一项系统综述并报道了2004年至2015年间的52例病例。大多数患者在妊娠中期或晚期出现腹痛,三分之一的患者还伴有恶心或呕吐。 关键问题6.1:有腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术史的,如果怀疑有内疝的妊娠患者,应转诊专业减重外科医生还是由值班普外科医生进行治疗? 建议:对于原因不明的上腹疼痛并有Roux-en-Y 胃旁路手术史的妊娠患者,应进行超声成像和上消化道内窥镜检查排除其他原因,(MRI如果没有,可以使用口服造影剂的增强CT)诊断内疝。如果怀疑内疝,但又不能马上有专业的减重医生,应考虑由值班普外科医生进行紧急腹腔镜检查或剖腹手术。 证据水平:IV 推荐等级:C 强烈同意56%,同意44% 妊娠期胃束带并发症 胃束带术(LAGB)是既往最常见的减重手术之一。然而,由于并发症发生率高,受欢迎程度已下降,现在,虽然胃束带术(LAGB)只占减重手术的一小部分,但许多女性仍然有胃束带。如果放置胃束带和妊娠的时间间隔较短,在妊娠期,特别是妊娠中期,可能发生胃束带滑脱,造成胃流出道阻塞。81例胃束带术(LAGB)后妊娠的病例中,2例患者出现轻度滑脱,需要取带。也有报告1例胃束带术(LAGB)后患者在妊娠晚期出现了胃穿孔。 胃束带术(LAGB)后腹痛或呕吐的妊娠期患者应接受与非妊娠患者一样的治疗。应考虑用一根Huber针从胃束带中取液或必要时在超声引导下进行穿刺,同时应征求减重外科医生的意见,如果出现紧急不适,需要紧急手术干预。 妊娠期脾动脉瘤破裂及其他原因引起腹腔内出血的原因 妊娠期自发性腹腔内出血(SHiP)定义为妊娠期或产后42天内的急性腹腔内出血,不包括外伤、子宫破裂或异位妊娠。虽然这种妊娠并发症非常罕见,但在普外科医生值班时的母亲(3%)和胎儿(25%)的死亡率高。SHiP最常见于妊娠晚期,与高龄孕产妇和人工辅助生殖技术有关。 SHiP的发病率为0.04-0.1/1000,患者表现为腹痛和低血容量性休克。常被误诊为胎盘早剥,故常在紧急剖宫产后确诊。报道腹腔内出血量为1600ml。 SHiP最常见的部位是盆腔,如子宫壁、阔韧带、附件等。脾动脉瘤破裂(SAA)是最常见的非盆腔原因,但也有其他导致脾出血的原因,如自发性脾破裂和脾静脉破裂,以及肝破裂和髂动脉瘤破裂。最近,子宫内膜异位症,特别是同时进行辅助生育治疗时,已成为SHiP的一个常见病因。大约三分之一的病例没有明确出血的原因。 对于被请到产科手术室处理腹腔内出血的普外科医生,转为腹部正中线切口开腹手术和四象限填塞的正规损伤控制开腹术可能是一种挽救生命的方法。另外,如果腹腔内出血容量不过多且患者生命征平稳,可关闭下腹部横切口(Pfannenstiel切口)并进行CT血管造影来确定出血部位,并在必要时进行血管内处理以降低发病率。 关键问题7.1:对于剖宫产术中确诊为腹腔内出血的妊娠期患者,应进行影像学检查,还是进行腹部正中线切口剖腹探查术? 建议:当一位腹腔内出血的患者因初步诊断为胎盘早剥到产科手术室剖宫产时,最常见的出血部位要么是盆腔,要么找不到出血部位。如果没有持续出血的迹象,应考虑关腹并立即CT血管造影,因为如果随后确定是盆腔外的出血,必要时可使用栓塞治疗。但如果患者持续出血,则应进行正中线切口剖腹探查,以确定盆腔外的出血部位,最有可能来自肝脏或脾脏。 证据水平:III 推荐等级:B 强烈同意55%,同意45% 妊娠期脾动脉瘤 脾动脉瘤(SAA)是最常见的内脏动脉瘤。这类动脉瘤的发展被认为与妊娠的病理生理变化有关,而与动脉粥样硬化无关。人群中的患病率为0.1%-0.2%,在女性,尤其是多胎妊娠的女性中发病率要高出4倍。 最近一项关于妊娠期脾动脉瘤的系统综述中报道了84例,其中89.3%的病例在破裂时被发现。2019-2021年英国孕产妇、新生儿和婴儿临床结果审查方案中的241例孕产妇死亡病例中,4例患者死于妊娠期脾动脉瘤破裂。尽管表现不典型且常被误诊为胎盘早剥或肺栓塞,脾动脉破裂常表现为上腹部疼痛,通常伴有肩尖疼痛、恶心、伴晕倒和低血容量性休克的胸痛。15%的脾动脉瘤破裂患者中发现双重破裂现象,最初血液被局限在小囊时症状很轻,通常在48小时内发生全面破裂和循环衰竭。 常在紧急剖宫产后的剖腹探查中确诊。然而,超声扫描评估已被推荐用于诊断腹腔出血,以使普外科团队能够早期参与。如果有时间,可以用超声成像或更少见的CT进行诊断。 对于最初病情稳定的患者,必要时可以成功地进行血管内治疗,但是,绝不能推迟修复,因为发生不受控的破裂时死亡率很高。 妊娠期外科疾病的治疗地点 建议加强对妊娠期患者的最佳治疗以确保母胎最佳结局。 当患者被转诊给值班普外科医生时,一个常见的难题是病人应该在哪里接受治疗——在外科病房还是妇科或产科病房?为寻找这个问题的答案而进行的系统回顾,没有发现任何直接解决这个问题的文献。但是,皇家医学院提供了一个急救工具包。他们意识到了使用MEWS的重要性(见外科医生管理妊娠期患者的部分),它描述了“当地住院患者共享医疗资源和(应有的)适宜服务,以应对出现紧急医疗问题的妊娠期患者,包括她们应该在哪里得到治疗”。 为了提供最佳的外科护理,在外科病房由护士、医生和其他熟悉外科疾病管理的团队成员一起诊治是有好处的。然而,应该认识到,妊娠本身和妊娠带来的并发症可能与外科疾病相似,这些患者可能最好由助产士、妇科医生和产科医生治疗,因此,在确诊之前,妊娠患者可能最好在妇产科病房进行治疗。 关键问题8.1:转诊到普外科团队的妊娠期患者是应该在外科病房还是在妇产科病房接受治疗? 建议:确诊外科疾病的妊娠期患者最好在外科病房接受外科医生的治疗。产科团队应定期进行随访,并根据产科团队的建议进行胎儿监护。负责患者的医护人员应了解患者病情恶化早期预警的修改参数。如果临床诊断不明确,患者应在妇产科病房由妇产科医生治疗。外科团队应定期复诊,直到诊断明确为止。 证据水平:IV 推荐分级:GP 强烈同意45%,同意35% 结 论 在这些指南中,一直强调为母亲提供最佳医疗以改善胎儿结局的重要性。由于发表的论文数量少,所研究的患者群体证据水平低,指南的效力受到限制。 经证明,应优先与患者和家属充分分析风险。参与这些患者诊疗的所有学科的高职称人员之间的及时沟通至关重要。必要时治疗应在也能提供新生儿重症监护的中心进行。当妊娠期患者在普通病房接受治疗时,应使用妊娠期疾病的早期预警评分。 应支持普外科医生共同参与管理这些病人,并制定循证医学证据和专家建议。然而,确定这一指导方针需要研究更多被忽视的人群。 译者:艾旭阳(厦门大学医学院) 审校:郑剑兰(厦门大学附属成功医院、陆军第73集团军医院)
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指南速递 | 妊娠期普外科急症该如何处置?(上)
2024-05-06
妊娠期间普外科急症的处理一直是临床上的难点,药物与检查的安全性需严格把关。《2024 ASGBI指南:妊娠期普通外科急诊》旨在汇集现有证据,关注妊娠期的特殊生理变化,为医生在紧急处置妊娠期普外科急症时提供决策支持,确保母婴安全。 前 言 妊娠期间和产后初期通常是避免行择期非产科手术,但高达2%的孕产妇需急诊非产科手术,每500至700名孕妇中就有1人在妊娠期间出现急腹症。 妊娠会增加某些外科疾病的发生率。如已被证明的,雌孕激素水平的变化会增加胆汁淤积和胆石形成,妊娠期的生理变化可能会引起如脐疝等并发症。而且,阑尾切除术一直被报道为妊娠期最常见的非产科手术。 妊娠期间使用沙利度胺和乙烯雌酚等药物所引起的严重后果提高了人们对所有药物(包括麻醉剂和造影剂)胎儿安全性的警惕。放射性检查的辐射会使细胞快速分裂而影响胎儿,这使得外科疾病的诊断具有挑战性。在许多研究中,妊娠通常被列为排除标准,导致了妊娠期普外科急症的最佳治疗方案的不确定性。 本篇指南的目的是汇集现有证据,以在检查和手术方面帮助普外科医生紧急处置妊娠期普外科急症的决策。该指南不包括既往疾病、炎症性肠病癌变的专科治疗情况,也不包括妊娠或重大创伤的麻醉方面注意事项。 结 果 外科医生处理妊娠期患者的注意事项 妊娠期急腹症的诊断和治疗具有挑战性,在整个妊娠期进行检查和观察处理都较麻烦。此外,手术方法也必须调整以适应妊娠期的子宫,并且必须考虑到胎儿发育。众所周知,脓毒症和腹部手术都会增加流产和早产的风险。仔细向患者及家属解释这些风险并将他们的意见作为共同决策过程中考虑的一部分是至关重要的。在管理妊娠期患者时,还要考虑一些护理方面的问题,与更广泛的多学科团队(包括产科、儿科、麻醉科)共同讨论这些问题是非常重要的。 修改早期预警评分 产科人群中发病率的变化是很难确定的,众所周知干预和治疗的延误与较差结局有关。由于妊娠期间的生理变化,英国国家健康服务(NHS)患者安全小组开发了一种改良的早期预警评分(MEWS)图表,允许在妊娠期间和产后阶段出现不同的触发阈值,用以早期识别临床恶化并建议干预,已被使用并证明可以降低发病率和死亡率,因此现在成为最新MBRRACE-UK报告中的一项关键建议。任何住院的孕产妇在妊娠期间和产后6周内都应使用它。 提前终止妊娠 可能根据妊娠的不同需要考虑提前终止妊娠,以加快和促进正确的诊断和治疗。根据产科病史、妊娠情况和产妇健康状况,产科团队可能会在适当的情况下考虑引产后阴道分娩或剖宫产。这种情况尽可能在妊娠晚期进行,特别是37周后(这将被视为足月妊娠)。早产并非没有风险,即早产儿的风险(包括呼吸困难、视力受损、体温调节能力差、免疫力下降、胃肠道并发症,以及对生长和中枢神经系统的远期影响)和对母亲进行干预的风险。应根据患者的具体情况仔细考虑和讨论提前终止妊娠的利弊,必须始终优先考虑产妇的健康,但胎儿的健康通常是父母主要关心的问题,也要考虑在内。 宫内转院 如果预计或怀疑早产,尤其是极早产(即妊娠未达28周前分娩),应选择分娩地点以改善新生儿预后。英国围产期医学协会发布了一份关于极早产的围产期管理框架,其中涵盖了在能够提供家庭化重症监护的医院分娩的好处。根据临床情况、需要干预可能、早产的风险、妊娠情况及当地可提供的新生儿护理水平,应进行包括准父母在内的多学科讨论,以决定是否在手术处理之前,将产妇和宫内胎儿转运到新生儿重症监护水平更高的医院。 类固醇激素 众所周知,在早产前肌注倍他米松或地塞米松可降低围产儿死亡率和新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)的发生率。有证据支持在所有预计妊娠24周至34周+6天间分娩或有分娩危险的孕妇应在产前给予糖皮质激素。注射类固醇可立即见效,但降低新生儿发病率和死亡率的最佳时机是从第一次给药后48小时到7天。以24mg的剂量分两次给药,间隔24小时,或在24小时内分四次给药。尽管也有证据表明34周至37周的分娩前使用皮质类固醇可降低新生儿呼吸窘迫综合征发生率,但与新生儿低血糖有关,并且有越来越多的证据表明其有远期不良影响,尤其是与神经认知障碍有关。因此,应与准父母及更广泛的多学科团队分析产前使用皮质类固醇的利弊,并根据临床情况下讨论早产的可能性。 硫酸镁 已证实,静脉注射硫酸镁对于妊娠32周前分娩的胎儿有一定的神经保护作用。妊娠34周前有分娩风险的孕妇,应考虑使用硫酸镁。以4g的负荷剂量给药,最好在计划分娩前4小时左右开始,然后以1g/h的维持量输注,持续到婴儿出生或最多24小时。一项随机对照试验的荟萃分析显示,硫酸镁可降低脑瘫和运动功能障碍的发生率。鉴于先兆早产并不一定会分娩,故如何在合适的时间开始给负荷量是一个挑战。使用硫酸镁后临床情况发生变化,就可停药。 归根结底,应在个体基础上由多学科团队进行讨论和干预,不应延误对孕妇的观察和紧急治疗。 妊娠期急腹症患者影像学检查 放射学检查在外科急腹症的诊断中起着至关重要的作用。妊娠期影像学检查更为复杂,由于存在胎儿损伤的风险,传统的成像技术可能会受到限制。虽然首选避免电离辐射的成像技术,但由于妊娠期成像的风险、安全性和适应证仍然存在误解,这可能导致诊断延迟,并对母胎造成潜在危害。 妊娠期影像学检查对胎儿的潜在风险 妊娠期超声检查被认为是风险较低的或安全的。MRI也被认为是安全的,虽然人们对强磁场对胎儿生长发育的影响知之甚少,但在一项产后随访4年的研究中表明妊娠早期的MRI检查似乎是安全的。钆造影剂的风险很小,可用于MRI,但这不是诊断腹腔内病变的常规需求。然而,CT检查涉及电离辐射,与致畸和致癌的风险有关。 诊断成像中使用的辐射剂量通常远远低于这些阈值,因此在妊娠诊断成像中,致畸效应通常不是一个应该考虑的因素。虽然理论上任何剂量都可能发生致癌,但其风险随剂量而增加,随成像的身体区域而变化。 用于评估急腹症的检查方式 腹部X线平片、超声成像、腹部及盆腔增强CT及MRI检查是急腹症的典型检查方法。腹部和盆腔CT的非增强扫描很少能提供足够的信息,MRI增强在急腹症诊断中也不必常规应用。 超声检查安全、无创、快速,是妊娠期急腹症首选的成像方式,如果超声检查不能确诊或模棱两可,越来越多的证据支持在妊娠期间采用非增强MRI作为进一步检查是安全的。如果MRI不可用或不适合回答临床问题,则可以进行CT检查,但应由外科医生、放射科医生和产科医生共同讨论仔细研究,并牢记临床影像和鉴别诊断。 碘造影剂在妊娠期间使用似乎是安全的,没有致畸可能,只有潜在产后甲状腺功能减退的风险。诊断妊娠期急腹症不是必须静脉注射钆,除非有明确指征,否则不宜使用。 应始终考虑妊娠期任何影像学检查方法的利弊并与患者讨论。 妊娠期阑尾炎 阑尾炎是全世界最常见的普通外科急症。即使在非妊娠女性中,诊断也可能具有难度,因为右侧髂窝疼痛的鉴别诊断范围比男性更广。阑尾炎的发生率约为1/1000。妊娠引起的生理和解剖变化使诊断变得更具挑战性。妊娠中晚期子宫的增大会改变阑尾的位置,引起右上腹部疼痛。 妊娠期阑尾炎评分系统 已开发的几种评分系统可帮助诊断阑尾炎,用各种临床、生化和影像学参数进行评分,以预测发生阑尾炎的可能性。因为这些是基于非妊娠的成年人群,在妊娠期的准确性尚未得到充分评估。对于这些评分系统是否可以用于孕妇,或者使用哪一种评分系统,目前还没有达成共识,但许多研究的数据表明,妊娠和非妊娠患者的准确率相似。 关键问题1.1:疑似阑尾炎的妊娠患者中,风险分层工具在诊断方面是否与非妊娠患者同样有效? 建议:如果阑尾炎评分系统是日常实践的一部分,有证据表明这些系统对妊娠患者同样有效。但如果对诊断有疑虑,则应降低影像检查的门槛。 证据水平:III 推荐等级:B 强烈同意56%,同意33% 妊娠期阑尾炎影像学检查 及时发现妊娠期阑尾炎对于改善母胎结局至关重要。影像学的确诊优于诊断性腹腔镜检查,但当影像学不确定时,仍应考虑诊断性腹腔镜检查。及时进行影像学检查很重要,最好能避免胎儿受到辐射。 超声检查通常被认为是妊娠期疑似阑尾炎的一线成像方式,因为超声检查方便且对胎儿无辐射,但对妊娠期阑尾炎的诊断准确率相对较低。 有三篇系统综述和荟萃分析评估了MRI诊断阑尾炎的准确性。所有的分析都表明MRI是一种准确和安全的诊断妊娠期阑尾炎的方法。 一项系统综述比较了多种成像方式诊断妊娠期阑尾炎的准确性。研究发现CT、MRI和超声成像的特异性相似(分别为91%、98%和95%),但CT和MRI的敏感性高于超声(99%,98%和72%)。CT检查与胎儿的辐射暴露有关,因此首选超声检查和MRI检查。但及时诊断对孕妇和胎儿的健康都是至关重要的,当超声检查不确定,MRI不可用或有禁忌时,CT则是必要的。 两项小型单中心研究比较了超声和MRI检查,结果显示MRI具有更高的诊断妊娠期阑尾炎的准确性。 这些数据表明,MRI或超声检查应作为妊娠期疑似阑尾炎患者的首选影像学检查方式。CT应在超声或MRI检查不确定或不可用时使用。然而,必须考虑到超声作为诊断时准确性较低,如果它被用作一线成像方式,必要时应及时进行MRI或CT的明确诊断。 关键问题1.2:对于右髂窝疼痛的孕妇,在妊娠早期、中期和晚期,最佳明确诊断的影像学检查是什么? 建议:无论处于哪个妊娠期,超声或非增强MRI都应作为疑似阑尾炎孕妇的首选影像检查。但应注意避免延误诊断,因为一旦发生阑尾穿孔,对胎儿的影响会更大。当MRI或超声检查无法确诊或不可用时,应CT检查。 证据水平:II 推荐等级:A 强烈同意67%,同意33% 妊娠期阑尾炎的治疗 非妊娠期的阑尾炎患者可以保守治疗。在妊娠期,不手术可以避免麻醉和手术引发早产对母亲和胎儿的风险,尽管这一策略具有优势,但最大的挑战是避免保守治疗失败以及随后的母亲和胎儿败血症的风险。 研究数据表明,立即手术和成功的保守治疗出现胎儿死亡和早产的结局相似。但保守治疗失败的风险相对较高(特别是复杂的阑尾炎),失败的保守治疗和延迟手术的母婴结局较差。 关键问题1.3:对于患有阑尾炎的孕妇,是手术治疗还是保守治疗更能预防胎儿死亡或早产? 建议:对于患有阑尾炎的孕妇,手术治疗优于保守治疗。虽然手术治疗和成功的保守治疗的结局相似,但如果保守治疗失败,延迟手术会比立即手术增加早产率和胎儿死亡率。 证据水平:III 推荐等级:B 强烈同意89%,同意11% 妊娠期胆结石疾病 胆结石病很常见,约占成年人的15%。80%的患者无症状,其余的可引起单纯性(胆绞痛)或复杂性(胆囊炎、阻塞性黄疸、胆管炎和胰腺炎)疾病。 所报道的妊娠期胆结石的发病率取决于所使用的影像学检查和检查频率。雌激素水平升高,使胆固醇分泌增加,胆汁过饱和,以及孕激素水平升高,使胆汁酸分泌减少,增加胆汁过饱和,胆囊排空减少,导致胆汁淤积,是胆结石形成增加的关键因素。这些变化在分娩后2个月左右恢复正常。妊娠期母胎的发病风险与胆结石病的症状相关。 前瞻性研究表明,高达31%的孕产妇在产后早期出现胆结石淤积,高达2%的患者出现结石,其中许多是有症状的,但这些症状会自发消失,尤其是那些结石和污泥较小的患者,妊娠期胆结石发生的危险因素与非妊娠期患者相同。多胎和孕前肥胖是独立危险因素。 与非妊娠患者一样,妊娠期的复杂胆结石疾病(如胆囊炎、胆石性胰腺炎和胆总管结石)的复发率高,且复发往往更严重,并可导致流产和早产。 妊娠期胆囊炎 急性胆囊炎是妊娠期第二常见的非产科急腹症。研究表明,与非妊娠患者相比,妊娠期胆囊炎患者术前全身性感染和全身性炎症反应综合征的发生率更高。约10%使用抗生素治疗的患者在妊娠期复发急性胆囊炎,导致10%-20%的患者流产。 一篇评价妊娠期急性胆囊炎治疗的文献综述报道,接受腹腔镜胆囊切除术组的早产及流产率比非手术组低。急性胆囊炎手术每延迟一天,胎儿并发症的风险就相应增加。 另一项大型前瞻性队列研究调查也显示对于急性胆囊炎孕妇,非手术治疗与母胎并发症的显著增加有关。 一项系统综述和荟萃分析结果表明妊娠期患者行腹腔镜胆囊切除术(LC)比开放式胆囊切除术更少母胎并发症。 研究建议可以在任何妊娠期进行腹腔镜胆囊切除术,但妊娠晚期的患者可以适当将手术推迟到分娩后。 目前美国妇产科医师学会和美国胃肠及内窥镜外科医师学会的指南建议,急性胆囊炎患者在任何妊娠期均可行腹腔镜胆囊切除术。 关键问题2.1:妊娠各期的急性胆囊炎患者,腹腔镜胆囊切除术和抗生素治疗哪种治疗方法最好? 建议:对于患有急性胆囊炎的孕妇,如果能有经验丰富的外科医生参与手术,建议在症状出现7天内尽快进行腹腔镜胆囊切除术。妊娠晚期可能非常困难,由于妊娠子宫导致腹腔内空间不足,尤其是合并感染性肠梗阻时,腹腔镜胆囊切除术具有挑战性,因此手术的益处降低。 证据水平:III 推荐等级:B 强烈同意33%,同意56% 妊娠期胆总管结石 内窥镜逆行胆管造影术(ERCP)联合括约肌切开术可以在任何妊娠期进行,应注意传统ERCP产生的辐射,但可以使用保护胎儿的措施,或无辐射ERCP,如经腹超声成像内镜或胆道镜检查。研究比较妊娠期有辐射与无辐射ERCP显示的胎儿不良结局和母体妊娠相关结局均无显著差异,但非妊娠患者无辐射ERCP的并发症发生率较低。 即使是非妊娠患者,也并非在所有医院常规进行腹腔镜下胆总管探查术。该手术的优点是同时进行胆囊切除术,降低了妊娠期间因并发胆结石而入院的风险。 关键问题2.2:对于胆总管结石并梗阻的孕妇,最佳治疗方法是什么?ERCP还是腹腔镜胆总管探查术? 建议:胆总管结石孕妇的治疗取决于现有的技术。ERCP是合适且安全的,产后再考虑腹腔镜胆囊切除。 证据水平:IV 推荐等级:C 强烈同意67%,同意33% 妊娠期胆石性胰腺炎 胆石性胰腺炎在妊娠期较少见,且最常报道于妊娠晚期和产后。然而,高达50%的妊娠期胆石性胰腺炎患者因复发需要再次入院,每次发作可导致10%-20%的患者流产。 对于妊娠中期的轻度患者,建议在入院后48小时内行腹腔镜下胆囊切除术,因为在此期间对胎儿的危害最小。 虽然妊娠期胆石性胰腺炎可以在任何妊娠期进行胆囊切除术,但通常避免在妊娠早期手术,因为胎儿在这个时候最容易受药物致畸作用的影响,妊娠晚期胆囊切除术可能会增加产科并发症。妊娠期胆石性胰腺炎保守治疗与手术治疗的母亲死亡率无差异,但保守治疗组的胎儿死亡率更高。 关键问题2.3:对于妊娠早期出现胆石性胰腺炎的患者,是立即进行手术治疗好,还是应该将手术推迟到妊娠中期? 建议:妊娠期间可对胆石性胰腺炎患者进行腹腔镜手术。但将手术推迟到妊娠中期可以减少对胎儿的风险。 证据水平:IV 推荐等级:C 强烈同意67%,同意33% 妊娠期肠道并发症 妊娠期粘连性小肠梗阻 妊娠期第三常见的非产科手术(仅次于阑尾炎和胆囊炎)是肠梗阻的手术干预。尽管如此,相关的文献和病例报告却很少。 妊娠期小肠梗阻最常见的原因是粘连。疝气引起妊娠期小肠梗阻的发生率相对较低,尤其是腹股沟疝,因为肠道被妊娠子宫推入腹部。妊娠期小肠梗阻的发生率随着孕周增加而增加,妊娠中期多见,因为此时妊娠子宫出骨盆进入腹腔,在妊娠晚期胎头衔接及分娩后,由于子宫和周围肠道的位置关系突变,发病率也较高。妊娠期小肠梗阻对母亲和胎儿都有很大的风险。 妊娠期小肠梗阻在妊娠期很难诊断,因为典型的症状和体征可能被妊娠所掩盖,特别是腹胀的症状。妊娠期便秘很常见,但完全性便秘不常见。虽然呕吐在妊娠早期很常见,但如果在妊娠晚期开始呕吐,则应考虑妊娠期小肠梗阻。与非妊娠患者一样,早期影像学检查可以帮助确诊以便急诊或早期手术。 妊娠期与非妊娠人群的手术干预的适应证和时机没有什么不同。文献表明,在妊娠期粘连性小肠梗阻的患者中,保守治疗的成功率较低。 不需要紧急手术的粘连性小肠梗阻的非妊娠患者,应给予口服水溶性造影剂,用于治疗和预后观察。最常用的是水溶性造影剂泛影葡胺,尚未在妊娠期患者中正式运用及评估,因一些泛影葡胺盐的活性成分可以通过胎盘,但口服给药时只有3%的吸收率,动物实验并未证明这对胎儿有害。以前的一个病例报告显示它成功地应用在一个妊娠患者,并且结局良好。 关键问题3.1:对于妊娠期小肠梗阻的患者,是否应将口服泛影葡胺作为治疗的一种方法? 建议:妊娠期小肠梗阻患者的治疗方法应与非妊娠患者相同。虽然没有证据表明泛影葡胺是安全的,但也没有有力证据表明其有害。因此,必要时可与患者讨论风险和益处后给予泛影葡胺。使用泛影葡胺后不应常规进行腹部X射线检查,应根据有无排气和/或肠蠕动的情况决定是否进行手术。 证据水平:IV 推荐等级:GP 强烈同意36%,同意55% 治疗粘连小肠梗阻的Bologna指南建议,对于非妊娠患者,腹腔镜下粘连松解术可能会降低需要手术治疗的粘连性小肠梗阻患者的发病率。对于妊娠期患者,人们意识到随着孕周增加,腹腔镜手术可能更具挑战性。在已报道的粘连性小肠梗阻需要手术的病例中,只有7%是腹腔镜手术的。美国胃肠和内窥镜外科学会的指南表明,急腹症的腹腔镜治疗对妊娠期和非妊娠患者的益处与开腹手术相似。他们认为妊娠期间腹腔镜手术的额外好处,如减少对麻醉的需求量以及减少对胎儿的影响和血栓性栓塞的发生,并且改进的可视化腹腔镜减少了对子宫操作的需求,可降低胎儿并发症的风险。腹腔镜手术和开放式手术之间的选择应基于现有的专业知识、设施设备、医疗背景史、孕周和患者偏好。 关键问题3.2:对于妊娠期粘连性肠梗阻的患者,与开腹手术相比,腹腔镜手术是否能改善胎儿的预后? 建议:妊娠期粘连性肠梗阻患者的处理方法与非妊娠期患者相同。虽然证据不足,但如果具备腹腔镜手术的技术,妊娠期手术是安全的。 证据水平:IV 建议等级:GP 强烈同意55%,同意27% 妊娠期梅克尔憩室 最近一项系统综述报告了27例妊娠期梅克尔憩室,其表现的症状与非妊娠期患者非常不同,并且大多数是在手术中明确诊断的。然而,作者意识到梅克尔憩室患者的穿孔比例较高,认为这可能与妊娠期患者的诊断延迟有关,尤其是本报告病例中所有患者的首次非手术治疗都失败了。 妊娠期乙状结肠扭转 妊娠期肠扭转的发生率很少见,在多胎妊娠中较为常见,并随着孕周增加而增加。世界急诊外科学会最近的指南建议,如果没有肠坏死的迹象,可以进行乙状结肠扭转的内镜减压试验,但与非妊娠患者相比,这种方法的效果可能要差一些,尤其是在妊娠晚期。 妊娠期憩室病 尽管随着低龄孕产妇和高龄孕产妇的日益增多,妊娠期憩室疾病越来越常见,但在妊娠期间仍然很少见。最近的一项系统综述了12例病例,与非妊娠患者一样,大多数妊娠期憩室病患者通过静滴抗生素得到了成功的治疗,但4例手术治疗患者中有3例在开腹手术时需要紧急剖宫产。 译者:艾旭阳(厦门大学医学院) 审校:郑剑兰(厦门大学附属成功医院、陆军第73集团军医院)
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共识解读 | 绝经后无症状子宫内膜增厚诊疗中国专家共识(2024年版)
2024-03-18
随着人们健康意识的提高和妇科超声检查的普及,绝经后无症状子宫内膜增厚检出率逐年升高。为此,由中国老年医学学会妇科分会牵头,组织国内妇科、超声科、病理科等几十位专家共同制定并发布了《绝经后无症状子宫内膜增厚诊疗中国专家共识(2024年版)》(以下简称共识)。本共识的制定和颁布旨在为临床绝经后无症状子宫内膜增厚人群的诊疗提供参考,更好的指导临床实践。 在此,本共识的执笔作者河北省人民医院王雅卓医生将从绝经后无症状子宫内膜增厚的原因、诊断、处理流程等方面就本共识内容进行解读,妇产科网特别邀请本共识通讯作者山东大学齐鲁医院的张师前教授对本共识进行深度点评(文末附共识推荐意见)。 问题1 绝经后无症状子宫内膜增厚的原因有哪些? 对于绝经后无症状子宫内膜增厚患者,临床医生常担心子宫内膜癌或癌前病变的可能性,其实并不尽然。导致绝经后无症状子宫内膜增厚的原因绝大多数为良性病变,其中以子宫内膜息肉为主。绝经后子宫常呈现萎缩状态,前后壁闭合,子宫内膜息肉多呈扁平状,与子宫内膜的贴合程度较高,因而妇科超声检查时常显示子宫内膜增厚。除此之外,其他的原因还包括单纯性子宫内膜增生、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌、炎症、宫腔粘连或积液等。需要特别指出的是,子宫内膜息肉虽为良性,但存在一定恶变率,据报道,绝经后女性中子宫内膜息肉恶变率约为1.41%~15.38%,随着年龄增加,恶变率呈增加趋势。因而,即便是妇科超声考虑子宫内膜息肉,也建议采取更为积极的处理。 推荐意见:绝经后无症状子宫内膜增厚的成因包括子宫内膜息肉、子宫内膜增生、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌等,若TVS疑为子宫内膜息肉,或存在子宫内膜癌高危因素者,推荐积极处理(推荐级别:2B)。 问题2 绝经后无症状子宫内膜增厚如何诊断?多厚才算厚? 子宫内膜的厚度通常采用妇科超声评估,妇科超声可作为诊断子宫内膜增厚常用的初筛和无创性辅助检查方法。对于绝经后女性,若超声提示子宫内膜厚度≤4mm,通常认为发生子宫内膜癌的风险极低。对于子宫内膜厚度超过该数值者(通常指>4mm-5mm),一些指南建议可作为有绝经后出血女性子宫内膜活检的指征,然而对于不伴有绝经后出血的女性,若选择同样的阈值,则可能会导致不必要的侵入性手术,增加患者心理负担。 迄今为止,对于妇科超声所提示的绝经后无症状子宫内膜增厚患者,内膜厚度多少即需干预,目前无统一阈值,各指南及不同文献报道有所差别,从8mm-13mm不等。鉴于现有的一些研究数据,本共识推荐将11mm作为重要参考标准。临床医生在决策时除兼顾子宫内膜厚度外,还须考虑EC的危险因素如肥胖、高血压、绝经时间晚等等,是否进行下一步检查,应个体化选择。 推荐意见:绝经后无症状子宫内膜厚度≥11mm者,推荐进行子宫内膜定位活检,以排外子宫内膜病变(推荐级别:2B)。 问题3 绝经后子宫内膜增厚发生子宫内膜癌的危险因素有哪些? 绝经后子宫内膜增厚发生子宫内膜癌的危险因素与普通人群发生子宫内膜癌的危险因素大致相同,主要包括肥胖、无孕激素保护的雌激素替代治疗史或长期口服他莫昔芬(tamoxifen,TAM)、绝经年龄晚(>55岁)、高血压、糖尿病和Lynch综合征等。具有以上高危因素者,即使子宫内膜厚度<11mm,也应及时进行子宫内膜活检,以免发生漏诊。 TAM是一种选择性雌激素受体调节剂(selective estrogen receptor modulator,SERMs),根据美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南,术后5年TAM治疗是绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者标准内分泌治疗方案之一。TAM的主要副作用包括潮热、盗汗、转氨酶升高等,但最严重的副反应是增加子宫内膜癌的发病风险。这种情况最常见于长期应用(>2年)和绝经后的患者。事实上,TAM的这种雌激素样作用通常不导致子宫内膜的病理变化,多因子宫内膜间质肥大、腺体囊性扩张、内膜水肿所致的超声表现。对于最初有病变患者的子宫内膜,研究显示更有可能受TAM影响而继发恶变,基于此,本共识推荐在启动TAM治疗前行宫腔镜评估子宫内膜,必要时定位活检,即使用药期间无症状子宫内膜增厚也应密切监测。若发现子宫内膜增生,则应重新评估和调整TAM的使用剂量和方法。 推荐意见:绝经后无症状子宫内膜增厚发生EC的危险因素包括肥胖、雌激素或TAM使用史、晚绝经(>55岁)、未育、高血压、糖尿病和Lynch综合征。具有以上高危因素者,即使子宫内膜厚度<11mm,也应及时进行子宫内膜活检。子宫内膜厚度≥8mm的MHT患者,可考虑子宫内膜活检。启动TAM治疗前推荐宫腔镜评估子宫内膜,必要时定位活检,即使用药期间无症状子宫内膜增厚也应密切监测(推荐级别:2B)。 问题4 评估子宫内膜应采用诊断性刮宫术还是宫腔镜评估? 对于绝经后子宫内膜增厚者,进行盲目的诊断性刮宫术存在一定的漏诊率。宫腔镜检查手术与诊断性刮宫术相比,可直视宫腔内病变并可定位活检,同时,还可切除病变组织,达到诊断与治疗的双重目的,具有独特优势。对于不具备宫腔镜诊治条件者,本共识亦不推荐对该类患者进行诊断性刮宫术,建议直接转诊至具备条件的相应医疗机构。 问题5 绝经后无症状子宫内膜增厚的处理策略是什么? 对于绝经后子宫内膜增厚的处理首先按有无激素使用史进行分层,对于使用绝经激素治疗(menopause hormone therapy,MHT)女性推荐8mm作为子宫内膜活检的阈值,口服他莫昔芬者则更加强调的是在治疗开始前对子宫内膜进行充分评估。对于无激素使用史亦不存在子宫内膜癌高危因素的女性,则可采用11mm作为子宫内膜活检的参考阈值。除了子宫内膜厚度之外,我们临床医生还应兼顾其他一些阳性超声表现,如子宫内膜回声是否均匀、血流是否丰富、是否合并宫腔积液等。 专 家 点 评 张师前教授: 绝经后无症状子宫内膜增厚者,子宫内膜癌的发生率较低,大多为子宫内膜良性病变所致。子宫内膜取样活检的适应证不应照搬有绝经后出血的子宫内膜厚度>4mm或>5mm这一界值,推广应用于无症状普查女性。绝经后无症状子宫内膜增厚的具体阈值,虽然目前尚无统一标准,基于现有的研究数据,可将ET≥11mm作为重要参考。提醒临床医生在决策时,不能仅将单一的子宫内膜厚度作为惟一考量,还须兼顾参照EC发生的危险因素如肥胖、高血压、糖尿病,并结合超声检查所见,给予个体化处理,有依据的前提下结合子宫内膜活检病理结果做相应处理。本共识的制定旨在为无症状子宫内膜增厚的女性规范化诊治提供指导性意见,希望能为广大妇产科医生提供一定的临床实践参考。 点评专家介绍: 张师前 教授 山东大学齐鲁医院 主任医师,教授,博士生及博士后导师 全国优秀科技工作者、山东省优秀科技工作者 山东省人民政府妇女儿童智库专家暨妇幼健康专家组组长 中国抗癌协会中西整合卵巢癌专业委员会主任委员 中国抗癌协会第六届妇科肿瘤专业委员会副主任委员 中国优生科学协会肿瘤生殖学分会侯任主任委员 中国老年医学学会妇科分会副会长 中国优生科学协会女性生殖道疾病诊治分会副主任委员 中国医药教育协会宫颈健康教育专家委员会副主任委员 中国医院协会妇产医院分会妇科肿瘤专业学组副组长 共识解读作者介绍: 王雅卓 医学博士 河北省人民医院 中国老年医学会妇科分会委员 中国老年保健协会更年期与妇科内分泌委员会青年委员 河北省女医师协会理事 河北省妇幼保健协会日间手术专业委员会常务委员 河北省疼痛医学会妇科专业委员会委员 河北省预防医学会妇科微创专委会委员 河北省预防医学会妇科肿瘤多学科诊疗与预防专委会委员等 业绩成果: 主持/参与河北省自然科学基金以及省级课题共计10余项,获河北医学科技奖一等奖3项,《医学参考报》妇产科专栏青年编委,发表SCI4篇(一作),中文核心期刊十余篇。
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指南速递 | NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发性腹膜癌指南2024.V1版更新要点
2024-02-28
近日,NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发性腹膜癌临床实践指南(2024版)更新了第一个版本,现将具体更新内容进行整理: 01变更一 疾病名称变更 ✦卵巢黏液性癌变更为卵巢黏液性肿瘤。 ✦卵巢交界性上皮性肿瘤变更为卵巢浆液性交界性上皮性肿瘤。 02变更二 II、III、IV期上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌初始治疗后的维持治疗 ✦贝伐珠单抗作为初始治疗的一部分使用:新增了如果无法耐受奥拉帕利,可以选择贝伐珠单抗+尼拉帕利的治疗方式(2A类证据)。 03变更三 铂敏感复发的治疗 ✦推荐PARPi维持治疗适用于BRCA1/2突变的铂敏感复发患者,PARPi维持治疗适应人群新增了之前PARPi维持治疗期间疾病没有进展的患者(2A类证据)。 ✦对于完成了两个或多线含铂药物治疗方案的铂敏感复发患者,PARPi维持治疗可选药物包括尼拉帕利、奥拉帕利或卢卡帕利,新增前提是患者具有BRCA突变(2A类证据)。 04变更四 G1级子宫内膜样癌 ✦新增戈舍瑞林可作为IC期和II-IV期内分泌治疗的一种选择(2B类证据)。 05变更五 低级别浆液性癌初始治疗和复发治疗 ✦IC期和II-IV期初始治疗和复发治疗中其他内分泌治疗:删除了他莫昔芬,新增戈舍瑞林可作为内分泌治疗的一种选择。 06变更六 卵巢浆液性交界性上皮肿瘤 ✦监测/随访间隔从每3-6个月就诊一次变更为3-12个月就诊一次,最长5年,然后根据临床需要就诊。 ✦复发疾病名称修改:删除了低级别浆液性癌,更改为低级别浸润性癌。 07变更七 恶性生殖细胞肿瘤 ✦恶性生殖细胞肿瘤治疗后达临床缓解后观察,对影像学显示残留肿瘤,而肿瘤标记物正常的患者,新增活检方案。 ✦复发性/持续性疾病的治疗:如有明确残留恶性肿瘤,治疗上删除“考虑增加含铂化疗x2个周期”,推荐直接行“TIP(紫杉醇/异环磷酰胺/顺铂)或大剂量化疗+造血干细胞移植治疗方案(强烈建议转诊至三级医疗中心,接受可能治愈的治疗方案)”(2A类证据)。 08变更八 恶性生殖细胞肿瘤初始治疗 ✦对于已手术切除且需要减少化疗毒性的无性细胞瘤患者,依托泊苷/卡铂化疗方案适用分期删除IB期,推荐适用于II-III期。 09变更九 上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌初始治疗 ✦新增紫杉醇/顺铂为高级别浆液性癌、高级别子宫内膜样癌(G2/3)、透明细胞癌、癌肉瘤I-IV期化疗方案中“在某些情况下有用”的治疗方案(2A类证据),删除多西他赛/奥沙利铂/贝伐珠单抗+贝伐珠单抗维持治疗的治疗方案。 10变更十 初始全身治疗方案推荐剂量 新增以下治疗方案和剂量: ✦紫杉醇/顺铂3周疗法:紫杉醇175mg/m2IV+顺铂75mg/m2IV,每21天重复一次,3-9周期(2A类证据)。 ✦IV/IP紫杉醇/卡铂疗法:紫杉醇80mg/m2IV第1天,第8天,第15天+卡铂AUC=6 IP第1天,每21天重复一次,6-8周期(2A类证据)。 11变更十一 铂敏感复发的全身治疗方案 ✦新增mirvetuximab soravtansine-gynx/贝伐珠单抗(用于表达FRα的肿瘤)“在某些情况下有用”的治疗方案(2B类证据)。 12变更十二 铂耐药复发的全身治疗方案 ✦新增环磷酰胺(口服)/帕博利珠单抗/贝伐珠单抗治疗方案作为“其他推荐方案”(2A类证据)。 ✦新增fam-trastuzumab deruxtecan-nxki(用于HER2阳性肿瘤[IHC 3+或2+])为“在某些情况下有用”的治疗方案(2A类证据)。 13变更十三 世界卫生组织组织学分类 ✦对表格/术语进行了修改,以反映世界卫生组织的最新版本(2020年)。 ✦新增脚注:良性肿瘤的行为编码为0;未指定、交界性或不确定行为编码为1;原位癌和III级上皮内瘤变编码为2;3代表恶性肿瘤,原发部位。
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卵巢肿瘤
指南速递 | SOGC指南:胎儿生长受限-单胎妊娠的筛查、诊断和管理
2023-11-27
胎儿生长受限是一种常见的产科并发症,最常见的原因是潜在的胎盘疾病。胎儿生长的准确评估是产前保健的核心目标。“2023 SOGC临床实践指南:胎儿生长受限-单胎妊娠的筛查、诊断和管理(No.442)”指南主要针对胎儿生长受限-单胎妊娠的筛查、诊断和管理提供指导建议。
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妊娠期并发症
指南速递 | NCCN临床实践指南:宫颈癌(2024.V1)更新内容一览
2023-11-22
《NCCN临床实践指南:宫颈癌(2024.V1)》对上版内容进行了更新,为了方便广大妇产科同道比对,将更新部分整理如下:
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子宫颈癌
指南速递 | 2023年妊娠期抑郁症的药物治疗专家共识
2023-11-02
关于妊娠期抗抑郁药和抗焦虑药的使用仍然缺乏权威的循证指征,意大利神经精神药理学学会主要针对妊娠期抑郁症的药物治疗提供共识建议,目的是为受抑郁症影响的孕妇提供一个简明而具体的治疗选择指南。
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妊娠期并发症
指南速递 | 子宫内膜上皮内瘤变(EIN)的临床管理
2023-10-25
子宫内膜上皮内瘤变(EIN)或非典型子宫内膜增生(AEH)通常是子宫内膜腺癌的前兆病变。2014年WHO将增生分为: 1)无异型性增生(良性子宫内膜增生); 2)非典型增生或EIN。 2020年世界卫生组织扩展了诊断标准,包括基本标准和理想标准,非典型增生或EIN的基本标准包括拥挤的腺体结构和与周围子宫内膜或腺体不同的上皮细胞学改变,或两者兼而有之。理想的标准包括:PTEN、PAX2或错配修复蛋白的免疫反应性丧失。在国际子宫内膜协作小组开发的EIN模式中,子宫内膜癌前病变被称为子宫内膜上皮内瘤变,病理标准用于三类疾病: 1)子宫内膜增生; 2)子宫内膜上皮内瘤变; 3)腺癌。 本共识用于已经诊断为EIN/AEH的患者,并代表了EIN/AEH治疗的最新数据。
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子宫肿瘤
指南速递 | 2023 ACOG指南:妊娠期病毒性肝炎
2023-10-20
病毒性肝炎是妊娠期可能发生的最常见和潜在严重感染之一。“2023ACOG临床指南:妊娠期病毒性肝炎”主要介绍了病毒性肝炎在妊娠期间的影响、围产期传播的风险,以及与治疗和感染预防有关的问题。妇产科网将临床建议和证据进行提炼总结,供广大同道参考。
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产前筛查诊断
指南速递 | 2023 SOGC指南:单绒毛膜双胎妊娠的管理(No.440)
2023-10-13
辅助生殖技术发展后,多胎妊娠更为常见,双胎妊娠多达35%。“2023 SOGC临床实践指南:单绒毛膜双胎妊娠的管理”主要提供了正常和复杂单绒毛膜双胎妊娠的循证治疗指导。本临床实践指南由SOGC母胎医学委员会监督,SOGC诊断成像和产科临床实践委员会审查,SOGC指南管理和监督委员会批准。妇产科网翻译总结指南要点,供广大妇产科医生交流、学习:
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超声检测及胎儿监护
指南速递 | 2023国际循证指南:多囊卵巢综合征的评估和管理建议
2023-09-14
多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄妇女最常见的内分泌疾病,其影响贯穿青春期到绝经后的整个生命周期。“2023国际循证指南:多囊卵巢综合征的评估和管理建议”主要总结了2023国际PCOS评估和管理循证指南建议。妇产科网翻译总结指南要点,供广大妇产科医生交流、学习:
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多囊卵巢综合征
指南速递 | 2023 CNGOF指南:异常子宫出血的管理
2023-09-11
异常子宫出血是30-50岁妇女接受医疗咨询的首位原因。上次法国国家妇产科医师协会发布异常子宫出血的管理指南还是在2008年。此后随着各国相关指南的发布,更新了异常子宫出血的治疗策略。本指南用于替代法国国家妇产科医师协会在2008年发布的指南。但是,在应用本指南时,所有医生必须进行独立判断,考虑到个人能力和临床实践情况,以及机构的特异性,来决定特定患者最适合的诊断和治疗方法。委员会对下述7个领域共37个问题进行了讨论:异常子宫出血的诊断;青少年的异常子宫出血;特发性异常子宫出血的治疗;子宫内膜增生和内膜息肉的治疗;治疗0-2型子宫肌瘤的治疗;2或者3型及以上子宫肌瘤的治疗;子宫腺肌病的治疗。选择这些问题是因为以下3个原因:(1)重要性;(2)上次指南发布后出现了明显进展;(3)目前缺乏统一共识。
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异常子宫出血
指南速递 | 以人为本,孕产妇参与选择分娩方式将是未来趋势?NICE指南:剖宫产(2023更新内容)
2023-08-29
本指南涵盖了剖宫产的时机、手术操作步骤以及剖宫产术后护理等内容,旨在提高对准备剖宫产或既往剖宫产史孕产妇护照的一致性和质量。本指南主要更新了孕产妇选择剖宫产的相关建议。
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产科实操
指南速递 | 2023年英国皇家妇产科医师学会(RCOG)早孕期复发性流产指南要点解读
2023-08-02
本指南采用复发性流产(Recurrent miscarriage,RM)的术语,与美国生殖医学会和欧洲生殖与胚胎学会定义的反复妊娠丢失(Recurrent pregnancy loss,RPL)有所区别。RM的定义为3次及3次以上的自然流产,不强调连续性或同一配偶。鼓励临床医生依据实际情况进行评估,如强烈怀疑存在病理性因素,可对有2次早孕期自然流产病史的患者启动病因筛查和治疗。
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其他
妊娠期并发症
指南速递 | 《2023昆士兰临床指南:引产术(V9)》最新流程图
2023-07-31
引产(IOL)是人为刺激子宫开始分娩的过程,当母体和/或胎儿持续妊娠的风险大于IOL和出生时,建议进行IOL。妇产科网选取《2023昆士兰临床指南:引产术(V9)》的引产相关流程图表内容,为广大产科医生提供临床参考。
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产科实操
指南速递 | 2023临床实践指南:子宫内膜活检的适应证、技术和建议
2023-07-17
子宫内膜活检是一种常见的妇科手术,国外妇产科相关专家组(统称)制定了本指南,主要为妇科医生在临床实践中进行子宫内膜活检提供了最新的证据。妇产科网选取重点推荐内容为广大妇产科同道提供参考。
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其他
指南速递 | 2023加拿大指南:人乳头瘤病毒检测阳性的处理及特殊人群指导
2023-07-13
由加拿大妇科肿瘤学会制定的《2023加拿大指南:人乳头瘤病毒检测阳性的处理及特殊人群指导》主要为人类乳头瘤病毒(HPV)检测阳性的管理提供循证指导,并为特定患者群体的筛查和HPV检测提供指导。妇产科网选取重点推荐内容为广大妇产科同道提供参考。
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子宫颈癌
指南速递 | SOGC临床实践指南:子宫腺肌症的诊断与治疗
2023-07-03
加拿大妇产科协会(SOGC)近期发布了“子宫腺肌症的诊断与治疗”的临床实践指南,介绍了目前子宫腺肌症的循证诊断和治疗方法: 关键信息 1.子宫腺肌症主要影响育龄期的女性; 2.子宫腺肌症可通过经阴道的超声检查进行诊断; 3.对于有症状的子宫腺肌症患者,可通过内科、介入和手术等方式保留生育功能。 (文末附推荐总结)
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子宫肿瘤
共识解读 | 杨越波教授:混合性阴道炎诊治专家共识
2023-06-25
阴道炎不是严重疾病,不会危及生命,但是治疗过程中容易反复发作,对女性患者造成很大困扰,甚至导致焦虑。阴道炎为什么易反复发作,原因包括:没有清除诱因、致病微生物不明确、用药不规范、用药疗程不足、没有关注阴道微生态等因素,其中还有一个很重要的原因就是忽略了混合感染的存在。针对混合性阴道炎,中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组推出了《混合性阴道炎诊治专家共识(2021版)》,对混合性阴道炎的流行病学、临床特点、诊断和治疗进行了详细阐述和指引。混合性阴道炎是由两种或两种以上的致病微生物导致的阴道炎症。阴道感染性疾病分10余种,专家共识中针对细菌性阴道病(BV)、阴道毛滴虫阴道炎(TV)、外阴阴道假丝酵母菌阴道炎(VVC)、需氧菌性阴道炎(AV)4种常见的阴道炎症制定。
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阴道炎症
指南速递 | 2023 SOGC临床实践指南:生育治疗中的微创手术
2023-06-25
近期,加拿大妇产科协会(SOGC)发布关于“生育治疗中的微创手术”的临床实践指南,评价不孕症患者治疗中微创手术的获益和风险,为治疗这些患者的妇科医生提供指导:
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不孕症
指南速递 | NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发性腹膜癌指南2023.V2版更新要点
2023-06-14
近日,NCCN卵巢癌临床实践指南(2023版)更新了第二个版本,现将具体更新内容进行整理:
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卵巢肿瘤
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2024-02
专家解读 | 李佩玲教授:2023卵巢癌腹腔镜技术诊治指南解读
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卵巢肿瘤
09
2023-01
2022年妇产科实用临床指南TOP10
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14
2023-08
指南速递 | 2023 NICE 剖宫产及产后管理
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其他
14
2023-08
更年期综合征中西医结合诊治指南(2023年版)
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2023-04
指南速递 | FIGO建议:尿道中段悬吊术在治疗压力性尿失禁中的应用(下)
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盆底功能障碍
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2023-04
指南速递 | FIGO建议:尿道中段悬吊术在治疗压力性尿失禁中的应用(中)
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盆底功能障碍
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2023-03
指南速递 | FIGO建议:尿道中段悬吊术在治疗压力性尿失禁中的应用(上)
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盆底功能障碍
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2023-03
美国宫颈HSIL研究 | 2008-2018年美国宫颈高度鳞状上皮内病变的负担及标准治疗的有效性和安全性分析
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子宫颈癌
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2023-02
NCCN外阴癌指南2023.V1版更新要点
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外阴肿瘤
15
2023-02
指南速递 | 子宫内膜异位症的临床诊断和早期管理——亚洲专家共识
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子宫内膜异位症
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